Medical Management 1998年4月号Medical Management 1998年4月号もちろん、一つ一つの項目につき一喜一憂しても始まらない。自らに決定、承認権がない以上、医療経営側はいかに新制度に病院を適合させていくか、プラス改訂分野における機能を高め、マイナス改訂分野の影響を最低限にするかがポイントとなることはいうまでもない。
また、介護保険制度の導入をにらんで今回の診療報酬改訂や医療法改正論議を、さらに医福審の薬価制度改訂の流れを先読みし、病院の構造や仕組みを整備する努力に一刻も早く取り組む時期であることも認識する必要がある。
今回の診療報酬改訂の流れをもとに、今後の展開について考えてみたい。
今回の改訂は一言でいうと、“めりはり”の医療の始まりであるように思われる。一つには在院日数という軸であり、次に施設の類型化という軸であり、そして医療費の支払方法という軸である。当然、これらはお互いにリンクし合うものではあるが、あえて別々に考えてみることにする。
慢性期においては、確かに社会的入院を少なくする効果があるかもしれない。しかし、「社会的」というバックグラウンドも考慮しなくてはならない。「社会的」が病院側の都合によるもの、すなわち「病院が退院させてくれない」のならば、効果がある。「社会的」が患者側や家族側の都合、いわば「わがまま」である場合、長く病院に居座ればホテルの連泊割引以上に医療費は安くなってしまう。ここでのペナルティーは病院側だけである。ここに、あえて自己負担の逆傾斜負担も提言したい。つまり、本当に困っている急性期には負担を軽くし、慢性期においては、在宅や通院・通所のメリットを強調して負担を重くする仕組みである。
この“めりはり”の考え方そのものは十分理解できる。しかし、それを施設別にするか、あるいはケアミックス的に一施設内で適応できないか制度の柔軟性があってもいいのではないだろうか。ここで“めりはり”の未来像を提示してみたい。外来は大型ショッピングセンターである。そこには病院直営の診療室（所）と共に、店子として開業した診療所も存在する。機器は共同利用し、情報システムも共通化し、財務は病院側が委託される。外来部門の片隅には調剤薬局も同居する。入院施設は独立し、すべて開放病床として、これら診療所からの紹介患者を受け入れる。救急部門はプラバシーを犠牲にしたオープンベッド（ナイチンゲール病棟）であり、一般急性期病棟はとことんまでプライバシーに考慮した療養環境とする。不幸にして、慢性化した患者は療養病床に入院する。ドクターフィーとホスピタルフィーの区分という問題と共に、特に医療法上、病院の人員配置で解決しなければならない問題などが山積するものの、究極の“めりはり”としていかがなものであろうか。
ここでの“めりはり”は必要な医療か、患者の希望による医療かである。現状において、必要性に乏しいものの患者の希望する検査や治療も、必要性のある医療と並行してなされているように思われる。この希望の部分が医療費を押し上げる一因であることもいがめない。現在あまり議論されていない分野ではあるが、希望する医療をどう扱うかによってDRG、PPSの成否がかかってくるように思う。
経済界では「One to One」といって、顧客の多様性（わがまま）にいかに応えるかが、これからの成功の鍵であるといった論調が多い。これを公的保険を原資とするDRG、PPSの流れと混同することなく取り扱う必要があると思われる。
昨今、DRG、PPSをにらんだクリティカルパス（＝クリニカルパス）導入の流れがある。いかに、自院の標準医療計画を策定したところで、バリアンスとして患者側のわがままで在院日数や治療内容が変わってきたのでは意味を成すものではない。
わがままをどう認定し、そこにかかる医療費を誰が支払うかといった“めりはり”を真剣に議論すべきであると思う。
また、大病院における自己負担5割化案が厚生省より提示されている。もし、このような事態に陥るならば、民間保険の参入の可能性が生じ、それと共にHMOへの移行が一気に進行するかもしれない。