＿＿北海道＿＿＿＿＿＿電気通信監理局長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　申請者

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名

無線局（アマチュア局）の再免許を受けたいので、無線局免許手続規則第１６条の規定により、別紙の書類を添えて申請します。

注　一部表現を省略しました。