（資料は本誌をご覧ください）
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「聖域になき構造改革」の方針のもと、医療分野においても数々の改革案が出されている。大きく分けて、1.医療システムの標準化・電子化、2.競争的な医療市場の創出、3.財政負担の軽減、4.保険者機能の強化、の4点が柱となろう。
その中で、そもそもの構造改革の目的である国の財政支出の削減といった観点から順に論点が整理されていくものと推察する。しかし、医療以外の分野同様、こと金銭や権益が絡む事柄については、いくら総理のリーダーシップが卓越したものであったとしても、そう簡単には事は進まないような気がする。そういった意味では、拙速な議論で恐縮だが、「ある程度社会的インパクトがあって、大勢に影響のないもの」が落しどころとして準備されるのではないだろうか。
私は、落しどころとして「医療への株式会社の参入」が用意されているような気がする。すでに、三師会、病院団体のみならず厚生労働省からでさえ本件に対して反対意見が続出している。しかし、仮に医療費削減と株式会社の参入の二者を択一しなければならないならば、株式会社の参入で、三師会、病院団体は痛みを受容するのではないだろうか。
そもそも、医療法上で、医療は非営利であると謳われている。その中で、営利法人の参入は医療法そのものを否定するものであるという議論が多い。しかし、平成10年4月から施行された第三次医療法改正で、営利事業を営める特別医療法人が認可されたわけである。すでにこの時点で、営利企業参入の布石が打たれたといってもいいのかもしれない。
資料1に法人形態の分類を示す。このなかで、公益法人たる学校法人、社会福祉法人、宗教法人も既に、営利事業を実施していたことを確認したい。これら法人においては法人税法において収益事業による所得に対して22.0％の税率を課すことが決められていたわけである。医療法人のみにおいて収益事業を否定されていたことは、制度上の矛盾を指摘せざるを得ない。しかも、営利事業を行うためには、新たに特別医療法人の認可が必要になること自体、法の公平性を欠くものであったのかもしれない。
今回、特別医療法人制度の概要を確認し、さらに、当法人の特別医療法人取得の意義について、その戦略的な価値を示してみたい。
法人の経営形態別に税負担という観点から分類した（資料2）。先に述べたように公益法人たる医療法人が法人税の部分では株式会社、配当に関しては公益法人であると整理される。しかも、持分のある社団においては個人経営同様に相続税も課税されている事実を見て取ることができる。
旧厚生省＜健康政策局長通知 健政発第802号＞、＜健康政策局指導課長通知 指39＞より、特別医療法人の要件を資料3に示す。これらの要件を満たすことが、公的な運営に関する担保として定められており、特別医療法人における「公的な運営」とは、規定解釈上、「私的所有（持分）がない」、「同族経営でない」、「法令等の違反がない」、「会計の透明性が確保されている」、「明確な給与規定によって運営されている」等であると考えることができる。これらは、旧大蔵省による、税法上規定された特定医療法人と何ら変わるものではない。
さらに、特別医療法人に特徴的なものとして収益業務が挙げられる。そもそも、医療法人に賦課される業務としては、本来業務：医療提供行為そのもの、附帯業務：医療法第42条一から八の規定による業務があった。これに収益業務として知事の承認のもと（定款等記載）に行う収益業務が加えられたわけである（資料4）。ここで、収益業務による収入額の制限として、社会保険診療に係る収入金額の合計額が、全収入金額の100分の80を越えることが規定されている。
メリットとしては次の3点に集約できよう
1）社会的信用の高揚
より公的なイメージがあり、他の医療法人との差別化が図られる。また、同族支配や院長支配ではない地域に開かれた病院ということで、患者や従業員の意識の高揚を期待できる。
2）病院経営の安定化
病院の永続性の確保。
3）収益業務の中で多角経営の機会が得られる。
次にデメリットとして、
1）申請の煩雑さ
2）理事長の年収制限と公務員に準じた給与規定は時代にそぐわない
などが挙げられよう。さらに、法人形態別にみたメリット、デメリットを資料5に挙げる。
その実態はなかなか表に出てこない現状であるが、一部の医療法人ではMS（ medical service )法人を設立し、医療材料や薬品、さらに病院の土地や建物を所有する形態もある。そういった意味で、MS法人が医療法人理事長本人や同族により経営されているならば、実質的に営利事業者であることになる。これに対して、特別医療法人制度は、当然のことながら法人そのもので営利事業を行うものである。
その収益の帰着ならびに運用方法は自ずと異なってくる。MS法人において利益は、MS法人の役員ならびに株式会社ならば株主へ配当という形で還元される。MS法人と医療法人に連結決算を強いた場合、現状の民間赤字病院数が大幅に減少するかもしれない。これに対して、特別医療法人の収益業務はオープンとなる。しかも、その収益は医療法人の資本に組み入れられる。
将来的に法人を現状維持していくのみであるならば、MS法人設立により創業者である個人財産を増やしていくのは戦略として否定するものではない。しかし、当法人ではMS法人を持たない。しかも、今後IT化をはじめ中・長期計画を遂行していくためには、多くの資本を必要とする。特別医療法人化は法人の収益体質の強化と資本の蓄積につながっていくものと思われる。
当法人は、すでに昭和44年3月に、特定医療法人の認可を受けていた。特別医療法人制度に、特定医療法人からの認可に条件面で何ら問題はないと判断された。唯一、法人税率（特に収益業に関して）の問題が存在した。これに対しての回答は、当時様々であり混乱を極めたことは事実である。しかし、解釈が異なっても大きな問題ではないと判断し、平成10年6月の法人理事会で、特別医療法人化に対しての了承を得て、直ちに行政との交渉に入った。その後の行政側の混乱と対応の遅さは多くの事例と同様である。また、認可後に国税当局より、すべての業務に対して特定医療法人の税率を適応する旨の回答を得ている。
時同じくして、関連社会福祉法人における特別養護老人ホームならびにケアハウス建設の構想が持ち上がった。建設地を含め、様々な議論がなされた。特に建設地を郊外の広い敷地を求めて開設するか、市街地の老人保健施設に併設された医療法人が所有する駐車場用地を転用するかということで賛否両論が戦わされた。
ここで特別医療法人業務として、社会福祉法人からの給食受託案が浮上した。一気に建設地は医療法人立老人保健施設の隣接地とし、廊下で両施設を連結するものとした。社会福祉法人側には給食施設を設けないことで、土地の有効活用を図ることとした。
特別医療法人の認可は、平成11年9月となり、結果的には特養ホーム竣工と同時ということになった。これにより、認可とともに、収益事業としての給食業務が始まったわけである。
前述の給食業務のほかに、平成12年6月より、恵寿総合病院の増改築とともに、院内に法人直営の健康福祉ショップ「めぐみ」をオープンさせ、法人組織に販売課を新設した。ここでは介護保険における福祉用具貸与事業所の役割も担っている。実際、福祉用具のほかコンタクトレンズや万歩計などの医療用具、寝具、紙おむつ、健康関連の書籍、癒し系のCDなど、店内に約500点のアイテムを展示販売している。その他にカタログ販売も実施しており、約5,000点のアイテムの取り扱いを行っている。
これら販売データは、医療側のオーダリングシステムで扱う患者情報、介護側の管理システムなどとリンクし、当法人全施設をオンラインで結ぶ約340台のコンピュータネットワーク内で共有できるものとした。さらに、「めぐみ」と同時にオープンさせた介護業務のコールセンター（けいじゅサービスセンター）で電話による販売も行っている。また、7月からはインターネットによる販売事業の試験運用も開始した。
現行においては、収益事業の全収入に占める割合は1％にも満たない。しかし、本制度は法人としての本来業務（ core mission ）の多様化以上に、顧客情報を有効に使ってマーケティング活動を行うCRM（ customer relationship management ）活動の柱となってくるものと思われる。
すなわち、われわれは単に医療や福祉サービスを提供するだけではなく、われわれだからこそ提供できる医療・福祉とその患者・利用者一人ひとりのニーズにあった周辺ビジネスの機会を得たことになるわけである。今後、これらの中心は患者・利用者の医療・介護・福祉・物販情報を一元管理することができるコールセンターが担っていく。電話一本で、すべての分野の情報や希望、購入に対処できるようにするものである(コールセンターについては次号で詳述)。
当法人は、454床の恵寿総合病院を基幹として能登地域に2病院、2診療所、2介護老人保健施設、2デイサービス施設、1ショートステイ単独施設を運営している。さらに、関連社会福祉法人で、介護老人福祉施設、身体障害者更生・援護・授産施設、ケアハウスを運営している。この両法人で入院・入所ベッド1,127床を擁し、「けいじゅヘルスケアシステム」と呼称している。いわゆる「自己完結型医療福祉複合体」となっている。
このようなデパート型形態に対して、専門特化型や地域連係型などいろいろな形態の法人が存在しうる。当法人は戦略的にデパート型を取りつづけていくことだろう。
なぜなら、生物の世界において、種の保存を支えるのは、遺伝子の多様性であるといわれる。遺伝子を多様化し、遺伝子の異なるグループをたくさん形成しておくと、どんな環境変化が起こっても、必ず一部の集団は生き残れるという。われわれ医療法人も自分の遺伝子を知る必要がある。今日の成功を支えてきた成功要因と限界である。成功を支えてきた技術やマーケティングやマネジメントの強みと、その裏腹にある限界である。環境が変われば、強みの遺伝子は弱みに変わる。だからこそ多様な遺伝子を組み込んでおく必要があると思う。
このような中、われわれは多様な遺伝子のひとつとして、特別医療法人への道を選んだのである。