どう変わる！診療報酬体系
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逓減制、薬価引き下げによる削減が
技術料評価に反映されるかが鍵に
月刊「Phase ３」(日本医療企画) 1998年1月号
特集：1998年 医療経営の“論点”
PART 2：どう変わる！診療報酬体系
（U）オピニオン より
オピニオン１
[当面の改定について]
すでに報道されているように、診療報酬について、大蔵省は98年度での引き上げを認めない方針を固めている。また通産省は国内総生産（ＧＤＰ）の名目成長率が年平均1.75％にとどまった場合、2025年度に国民医療費の１８兆円削減が必要、との試算をまとめている。これを受け厚生省は、薬価の10％引き下げにより2000億円、医療用材料費や長期入院に対する点数の引き下げなどで800億円程度、政府管掌健康保険への国庫負担割合切り下げで約700億円を切り詰める方向とのこと。さらに、入院時の食事代引き上げや、高額所得者に対する高額医療費の自己負担限度額引き上げなど、国民負担そのものを拡大することで財政を再建を図ろうとしている。
こうした動向から、国の財政構造改革の矛先がとくに医療・福祉の分野に向いているように見える。
冷静に現実を見つめれば、来春(98年度)改定が実施された場合、少なくとも薬価引き下げ、材料費引き下げ、長期入院に対する入院費逓減制は必ず行われるように思う。この引き下げ分が果たして技術料に反映されるか、反映されずにそのまま削減となるのかどうかが鍵になってくるように思う。
[ホスピタルフィーとドクターフィーの明確化]
問題としてホスピタルフィーとドクターフィーを明確に按分している仕組み、コスト管理が病院そのもので行われていないという現状がある。単に技術料という面のみをドクターフィーとするわけにもいかない。ホスピタルフィー、ドクターフィーの明確化を図るのであれば、病院側からの分析、提案も必要になってくるであろう。
[地域格差に応じた評価]
地域による診療報酬の違いは、キャピタルコストの違いであって、人件費、材料費には無関係である。現状の診療報酬は、このキャピタルコストの考え方をきちんと含んだものとはいえない。地域による評価については今後、キャピタルコストの考え方、資本蓄積としてどれだけ（医業収入の何％）を認めるかということが議論されてくるものと思われる。
[定額性の拡大]
定額性導入の基本となるものはＤＲＧ、疾病分類である。この点をあやふやにしたままでの定額性導入は、いくらチェック機関を設けても「粗診粗療」につながる恐れがある。ＩＣＤ−10のような国際分類では、くくりが大きすぎて、より重篤な患者を搬入する医療機関においては採算割れが確実視される。いずれにしても、疾病分類の作成なくしての定額性拡大は危険である。
保険者の民営化であるＨＭＯも視野に入れた検討の必要があると思われる。
[自己負担増]
どうしても必要な医療に自己負担を増やしていくことは、「国そのものが国民へのサービスを放棄し、公務員のみの安定のための国家である」との批判に耐えられるものではない。
やはり自己負担に関しては、国民医療をめりはりのある形に区分して考えるべきではないか。たとえば、どうしても必要な医療に対しては公費負担。患者の要望・心配などに対して応える医療に対しては一部自己負担。まったくの欲求以外何物でもないレベルの医療に対しては全額自己負担、というのも一つの方策のように思われる。その場合、患者のニーズを判定する何らかの機構が必要となるが、かといって新たな公的機関を設置することは、行革の流れに逆行するものである。そこで、民間機関である前述のＨＭＯにその判定を担わせることも、一案ではないだろうか。
いずれにせよ、自己負担に相応の満足と納得を患者側に提供できるだけの、多彩なサービスメニューの提示が求められる。すなわち、医療機関側がいかに制度に適応できるかが問題となってくるだろう。