現状分析

last update:2004.2.25

病院経営の実態
医療の産業規模と経営について
規制緩和と他業界からの進出
国民医療費をどう考えるか
社会保障のコスト論議について
高齢死亡者における主な介護者の状況
医療関連企業の収支
国公立病院に対する補助金の現状 −地域医療への影響−
医療保険改革予測と今後についての私見

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  1. 病院経営の実態 平成15年の全国公私病院連盟の1,141病院の実態分析調査の一部を掲載いたします。(平成16年2月発表データ)

    表1

    　表1の科目別平均で、他業種との違いで特記すべき点は医業費用のうちで給与費が50％を越えていることかと思います。NHKによりますと、製造業では23％,デパートで10.9％、さらに、ディスカウントストアでは3.9％であることと比べると、いかに病院では人が中心であるかということ、しかも資格を持った人(医師に始まり、看護師、薬剤師、検査技師、レントゲン技師、理学療法士、作業療法士、栄養士、臨床工学士、義肢装具士：いずれも国家資格であり、その他言語療法士、視能訓練士、ソーシャルワーカーなど)が多く必要かということががいえるかと思います。
    　また、収益−費用で赤字であり、公的病院では多額の補助金が組み入れられることを考え合わすと、さらに赤字幅は広がると思われます。
    　赤字幅を、縮小させるためには、いかに収益を伸ばすか、費用を削減させるかということに尽きるは、経済原則であります。
    　様々の規制で資格を持った人を減らすわけにはいきません。したがって、間接部門の人のリストラと給与費以外の経費を削減する努力が必要となってきます。 

    表2　過去からの診療報酬改定の推移

    　 1994 1996 1997 1998 2000 2002 2004
    診療報酬 4.80 3.40 1.74 1.50 1.90 -1.30 0
    薬価等 -2.12 -2.60 -1.32 -2.80 -1.70 -1.40 -4.20
    ネット 2.70 0.80 0.38 -1.30 0.20 -2.70 -1.00

    　医療経営状況の悪化がいわれています。表2に過去からの診療報酬改定の推移を挙げました。特に2002年（平成14年）の診療報酬本体部分の初めての引き下げが多くの医療機関の経営を直撃するものと思われます。しかし、公私病院の赤字体質はここ数年変わらないものの、今回の表1データでは影響が軽微なのには驚かざるを得ません。公私共に、経営努力が実を結んだのかもしれません。

    　自治体立病院の赤字体質は驚くばかりであり、ここに多くの税金が補助金として、投入されていることは、財政構造改革の盲点ではないかとも思います。

    　2004年改定では、薬価、診療材料費のみの引き下げでネットでは-1.0％ではあるものの、全く診療報酬が変わらなかったわけではありません。引き下がったもの、引き上がったものがあるわけで、おのおのの病院の特長によって、泣き笑いが見られることでしょう。

    　私は11年前まで某国立大学付属病院でがんの研究をしておりました。研究費の捻出が医局長の重要な職務であるという現場を見てまいりました。未だ、がんを含めて治療が難しい、あるいは原因が分からない病気は多数あります。それらの解明のために、ここで強調したいのは、大学や、研究機関、ナショナルセンター等の最先端の機関には、今まで以上の税金の投入が、研究費として必要であるということです。しかしながら、国立療養所を含めて、民間医療機関と同等程度のことしかできない公的機関への税金の投入は全く無駄であると思います。早急に民営化すべきであると思います。

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  2. 医療の産業規模と経営について 医療機関に直接関与している国民医療費は25兆円を超えています。一人当たりの国民医療費も94年度には20万円を超えています。1〜2%の低経済成長下にあって、医療費は今後も4〜6%程度でほぼコンスタントに伸びていくものと考えられます。これに、医薬品産業や、医療機器さらに給食産業などを加えるとはるかに大きな規模となると思われます。

    表3 産業規模のオーダー
    流通サービス業売上高(兆円)摘要
    医 業231991年/厚生省
    外食産業281992年/外食産業総合調査研究センター
    衣料製品流通業131991年/矢野経済研究所
    百貨店業界101991年/日本百貨店協会
    ﾁｪｰﾝｽﾄｱ業界151991年/ﾁｪｰﾝｽﾄｱ協会
    情報処理ｻｰﾋﾞｽ業 71991年/通産省
    ﾎﾃﾙ･旅館業 2近年推定値/ZN分析

    製造業生産高(兆円)摘要
    自動車業界441991年/通産省
    家電業界 71991-1992年/通産省
    住宅業界241991年/経済企画庁
    食品業界241991年/通産省
    衣料製造業 41991年/繊維工業構造改善事業協会
    医薬品産業 61991年/厚生省

    このように医療は、利益率を別にして、国の経済の中で占める割合が、極めて大きいものといえます。かって生活の中で基本とされてきた｢衣・食・住｣から｢医・食・住｣へシフトしてきている感さえあります。その中で、｢仁術｣の名の下に、医療に“ Management＝やりくり”が軽んじられてきたことは、怠慢としか言いようがありません。もっと、システマチックに“やりくり”を考える必要があると思います。

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    My Articles:2020年の予測と検証

  3. 規制緩和と他業界からの進出 平成8年1月に厚生省から出された｢厚生省の所管行政に係る規制緩和要望及びその検討状況｣によりますと、各種団体から提示された82項目の規制緩和要求に対する、厚生省各課の見解が示されております。

    これによると、措置予定(=実現?)、検討中(=棚上げ?でも希望はある?)、計画での措置困難(=門前払い?)、その他(=はなしにならない?)の4つに別れております。
    ここでは、措置予定項目をあげます。

    措置予定

    医療機関の広告規制の緩和、ﾏﾙﾁﾒﾃﾞｨｱ活用による遠隔診断の検討、医療法人の附帯業務の範囲の拡大、病院給食の院外厨房方式の導入、臨床研修病院の指定基準の見直し、医薬品の国際一般名名収載品目に係る医薬品の国内一般的名称申請の簡素化、自社所有以外の試験検査設備等の利用範囲を拡大、医薬品製造業者の保管設備として分置倉庫を容認、医薬品の使用期限表示の状況報告の廃止、医療用具の区分許可制度の適用範囲の拡大、医療用具修理業における分置倉庫の容認、営利法人の指定訪問看護事業者への指定、レセプト電算処理システム構築の早期かつ着実な実施、販売に際し届出を要する医療用具の指定品目の見直し、外国で承認された医療用具に係る国内の補完的臨床試験データの不要化、生体に移植する医療用具のうち、国内において類似品目が承認されている場合における臨床試験の要件の緩和、医療用具の放射線減菌に関する基準の見直し、既承認品目を用いたセット製品に対する申請の簡略化、医療用具の寸法の変更、部品・アクセサリー類の追加に関する一部変更承認の不要化、医療用電機機器等の承認申請資料の簡素化、ソフトコンタクトレンズ使用方法を変更し消毒液を追加する場合の再審査の不要化、政府管掌健康保険の加入者が利用する人間ドッグの施設利用許可を民間病院にも許可促進すること

    その他、特記すべき内容として、従来｢困難｣とされてきた営利法人による医療機関経営が、｢検討中｣ということになったことと最近話題の電子カルテによるカルテの保存が、依然｢困難｣となっていることかと思います。

    この中で、一気に今後の医療が変わる内容のものは残念ながらないように思います。しかし、最近｢営利法人｣であるSECOMが、画像診断の部分に進出してきましたので紹介したく思います。

    Hospi-net：CT/MRIの画像を、デジタル通信回線(ISDN)を通じて、医療機関より、ホスピネット画像診断センターに送り、これを専門医が読影氏、ファックスでそのレポートを返送するサービス。'93年4月より運用開始、5月現在小規模施設を中心に、30施設が利用。

    この背景には、読影医の数と、医療器械の増加の間にギャップがあることと、読影医を招聘する人件費、さらに検査後の誤診、誤読影の予防に専門医の知識が必要であること、患者さんへ専門医が読んでいることで安心感を与えるといったことがあると思います。

    国立がんセンターネット等に比べて、オープンで、汎用性があり(一般回線使用)、しかも価格は基本料金と読影1件いくらというように明朗会計、ビジネスライクであるという点で、今後伸びると思われます。このような芸当は、われわれ民間医療機関ではインフラ面で厳しく、通信事業体といってもいいSECOMならではの取り組みと思います。
    民間企業が、このような隙間に進出することは今後ますます増えてくると思いますし、国の施策に比べ、オープンで、汎用性に富み、かつ安価なものとなりそうです。私は、今後益々大きな市場となっていく医療・福祉市場に、民間営利企業の進出は大いに歓迎すべきものと思います。医療業種と企業のノウハウの結集が、よりシステム化された、医療の運営に必ず役立つものと思います。

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  4. 国民医療費をどう考えるか 厚生省は8月3日、「94年度国民医療費の概況」と「95年度の保険医療費の動向調査結果」を発表した。それによると、94年度一年間に国民が使った国民医療費の総額は25兆7908億円で、前年度より1兆4277億円増え、過去最高に達した。国民一人当たりの年間医療費は20万6300円で、初めて20万円を超えた。国民所得に占める割合も6.29％で、過去最高となった。また、国民医療費の92％を占め、病気やけがの治療で医療保険から支払われた保険医療費は95年度で総額24兆9千億円で、前年度より1兆1千億円増えて、やはり過去最高となった。いずれも、老人医療費が突出している。

    さらにこれを「社会保障給付費」（1994年度実績、社会保障研究所調べ）でみると、総額は約60兆5000億円。内訳は、年金で51％、医療で38％、福祉等11％の配分である。よく指摘される「年金５・医療４・福祉１」の割合だ。30兆円から40兆円台に伸びるのに５年、50兆円台に届くのに４年、そして今回の60兆円台に乗るまでわずか３年……と急ピッチの増加を示す。総額のうち高齢者関係の給付費が６割強を占めた。年金は引退後の生活保障であり、医療や福祉は年配の利用者が多い。高齢化率の上昇とともに給付費も上がる。

    　国民所得に占める社会保障給付費の割合は16％強という。ちなみにスウェーデン53％、フランス36％、ドイツ32％、英国27％、米国19％。先進国の中では、まだ少ないのだが、急速な長命化と少子化が負担率を押し上げていく。

    　大蔵省調べの「国民負担率」（国民所得約373兆円に占める租税と社会保障負担の割合）で見ると、租税23％と社会保障負担13％（公的保険のみ計上）の合計36％になる。この計算方法で比較するとスウェーデン70％、フランス63％、ドイツ53％、英国48％、米国36％。

    　政府の「高齢化ピーク時でも国民負担率を50％以内に抑制」との目標を達成する近道は、医療保険審議会の議論にあるとおり、自己負担増に違いありません。
    福祉先進国のスウェーデンのスィ−ドブ貿易大臣(通産大臣)が、7月18日、当地(七尾市)に訪問の際に、福祉政策について、直接質問をする機会に恵まれました。
    スウェーデンにおいても、社会保障負担が重要な問題であり、年金等の社会保障費を節減させるために、定年を延期しようとしたところ、逆に、若年者の失業率が上がるとの予測が出たとのことです。そこで、国は現在のところ、失業率を下げることを優先し、社会保障費の率が高くなっても、定年を延長せず、さらに早期退職報奨金(年金)までも導入しているとのことでありました。

    日本において、失業率の問題は大きな問題となっていませんが、いずれ、産業の空洞化に伴い、この問題が浮上してくるものと思われます。その時に、国として、何を優先させるべきかという方針を、国民負担がただ増えたことばかりを強調するのではなく、明らかにすべきであろうと思います。

    高齢化社会における経済活力維持策協議内容

    　産業構造審議会（通産相の諮問機関）基本問題小委員会(1996年10月14日開催)

    通産省は同小委に高齢化や少子化による労働力の減少で、年金や医療保険などの国民の負担する社会保険料がアップ、2025年度(30年後)には1994年度の約４倍の164兆円に達するとの試算を提示。そのうえで企業の賃金体系や社会保障制度の見直し、医療・福祉分野への民間参入の促進など、官民の総合的な対応の必要性を訴えた。法人税率の軽減なども提言。

    　高齢化のもとでは、年金や医療費などの負担が増大。現在の社会保険制度は個人と雇用者である企業が負担を分担するため、負担が増えると消費の伸び悩みや企業活力の減退を招く懸念がある。
    　試算では経済成長率や高齢者比率をもとに、2024年度には、厚生年金保険や雇用保険などの所得に対する料率を合わせた社会保険料率が現在の２倍以上の約58％に上昇、企業の収益拡大を前提にした社会保障制度は限界をむかえると指摘している。
    　税制についても、企業競争力を確保し、経済成長率をアップするには、欧米に比べ高いと言われる法人税率の軽減の必要性などを強調している。

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  5. 社会保障のコスト論議について 9月に発足する｢国民医療総合政策会議｣や、今秋の｢医療保険審議会｣中間報告により、この秋には、今後21世紀初頭までの医療供給や社会福祉政策のシナリオが決定される見通しである。そこには、自己負担の増加、介護保険制度と、｢いかに、医療・福祉のコストを押え込めるか｣といった｢はじめに金ありき｣といったスタンスが見え見えである。
    さて、国の財政を国債：234兆円、地方債：136兆円、旧国鉄未清算分：28兆円などに、特別会計と呼ばれる借金を加えて430から440兆円の借金(国民1人当たり約400万円)があるといわれている。GNPの90％に達するという世界にも例を見ない、最悪の状況である。この根元には、リゾート法などで、官民一体となったバブル経済が、破綻したことに起因したものであることは、衆知の通りである。さらに、その後の景気回復策としての公共事業へのばらまき予算、また、多額の関連団体への補助金の嵐が傷口を広げたものと推察される。

    バブルに乗らなかった(乗れなかった)のは、余裕がなかった医療・福祉の世界だけである。今、バブルのつけが、医療・福祉に乗りかかろうとしている。

    バブルの責任を問うことなくして、社会保障負担の議論はナンセンスであると思う。

    破局のシナリオ

    首相の諮問機関である経済審議会・構造改革推進部会（小林陽太郎部会長）の財政・社会保障問題作業部会による2025年までの国民負担率や財政収支の推移の試算(1996.10.22発表)

    (参考)先進国の国民負担率（９３年の国民所得比）

    スウェーデン69.6%
    フランス57.5%
    イギリス42.7%

    通産省試算による｢手取り所得の伸び率と国民負担率(%)｣(1996.10.28発表)

    1995年度1996-2000年度2001-2010年度2011-2025年度
    経済成長率2.33.11.90.8
    国民負担率36.739.746.956.4
    手取り所得伸び率1.02.71.1-0.3

    国民負担率上昇については「支出面だけをとらえて危機をあおっており、社会保障の給付面も考慮すべき」。たとえ負担が高くなっても、医療や老後で国民が安心できる保障の見返りがあるならば、「高負担・高福祉」が国としての一つの選択肢か。
    総選挙の公約である行政改革はどうなったか??財政改革論議のやり玉に挙げられた感の医療・福祉分野であるが、財政改革には、政府そのものの行政改革、ゼネコン型の公共事業の見直しをも論議すべきか。

    (参考)日本医師会（坪井栄孝会長）による医療保険制度改革案(1996.10.22発表)

    　改革案では、来年4月に引き上げられる消費税の税率2％のうち1％の繰り入れのほか、老人医療費をまかなうため、健康保険組合や国民健康保険などが老人保健制度に出している拠出金の廃止を主張。公費の負担増を前提としたうえで、老人医療を医療保険制度から切り離して介護保険制度と一本化すべきだとしている。

    関連論文：のしかかる国民負担

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  6. 高齢死亡者における主な介護者の状況

    ｢平成7年度人口動態社会経済面調査の概況(高齢者死亡)｣：厚生省より

    1. 主な介護者 主な介護者は7割が世帯員
      死亡者を主に介護していたものが誰であったかを見ると、｢世帯員｣が66.8%と最も多く、以下、｢病院・診療所の職員｣16.4%、｢世帯以外の親族｣5.5%となっている。
      次に主な介護者のうち、｢世帯員｣・｢世帯員以外の親族｣について、死亡者との続柄をみると、｢妻｣が31.6%、｢長男の妻｣27.6%、｢長女｣15.5%となっている。
      これを、死亡者の配偶者の有無及び性別にみると、｢配偶者あり｣では男女とも両者の配偶者が最も多くなっているが、｢配偶者なし｣では男女とも｢長男の妻｣が最も多くなっている。
      また、主な介護者のうち｢世帯員｣・｢世帯員以外の親族｣の平均年齢をみると、男63.1歳、女60.0歳となっている。なかでも｢妻｣は71.4歳となっている。

      性・続柄別にみた｢世帯員｣・｢世帯員以外の親族｣であった主な介護者の平均年齢

      性・続柄平均年齢(歳)
      総数60.4
      男63.1
      女60.0
      妻71.4
      長男の妻54.2
      長女54.3

    2. 主な介護者の仕事 仕事をしていた介護者の2割が｢介護のために仕事をやめた｣
      介護により時間を束縛されるため、仕事を持つものにとって介護と仕事の両立は重要な問題である。
      ｢世帯員｣または｢世帯員以外の親族｣であった主な介護者の仕事の状況をみると、｢仕事をしていた｣が54.4%、｢仕事をしていなかった｣が45.2%となっている。
      次に｢仕事をしていた｣者の割合を男女別に見ると、男では64.3%、女では53.1%であり、男が女より多くなっている。
      また、｢仕事をしていた｣者のうち、｢介護しながら仕事をしていた｣が63.0%で最も多く、以下、｢介護のために仕事をやめた｣20.6%、｢介護のために休職・休暇にした｣11.7%となっている。｢介護のために仕事をやめた｣者の割合をみると、男では14.4%、女では21.5%であり、女が男より多くなっている。

    3. 死亡前3ヵ月分の介護や医療に要した費用 死亡前3ヵ月分の介護や医療に要した費用額は32.3万円
      介護や医療に関して、経済的負担の観点から、その費用についてみると、死亡前3ヵ月分の平均費用額は、総額で32.3万円となっている。これを費用項目別にみると、｢医療関係｣21.4万円、｢排泄介助関係｣3.2万円等となっている。
      次に、介護費用等の負担者をみると、｢本人またはその配偶者｣が44.6%、｢同居の子｣32.7%、｢別居の子｣3.3%となっている。
      これを世帯構成別にみると、｢一人暮らし｣では｢本人またはその配偶者｣が38.2%、｢別居の子｣22.9%、｢夫婦のみ｣では、｢本人またはその配偶者｣が74.4%、｢子や孫と同居｣では、｢同居の子｣が45.8%、｢本人またはその配偶者｣37.1%となっている。

    介護保険の論議をする上で、介護の実態の把握は極めて重要となる。現時点では、年老いた配偶者が介護の中心であり、そして次に、同居する嫁の手を借りる。嫁は、介護のために仕事を辞めざるをえない。という図式が見えてくる。介護保険受給の対象者は、当初は施設入所者と訪問ヘルパー・看護事業とのことである。訪問介護で24時間の世話ができるか!?配偶者や嫁の労苦に対する手当ては考えられていない。

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  7. 医療関連企業の収支

    隣の芝生は青く見えるし、他人の財布の中身を覗き込むのはあまり趣味ではないのだが、国民医療費を考える上では医療関連産業の収支を見ることを避けて通ることはできない。
    医薬品メーカーの平成9年3月期中間決算(半年分)をみると、不況どこ吹く風の感がある。もし、この数字が平成9年4月からの薬価切り下げの一つの根拠となったとしても、切り下げ分をメーカー、問屋、医療機関で分け合う常からすると医療機関側での痛手ばかり大きくなるような気がしてならない。
    さらに昨年度決算を基に医療材料関連会社2社を挙げる。カテーテルや人工心臓弁を扱う外資系医療用具商社G社は売り上げ262億円に対して、経常利益80億円と、売り上げの30.4％の利益を上げている。また、医療用具メーカーのT社も1,038億円の売り上げに対し、経常利益156億円と、売り上げの15.0％と過去最高の利益を上げている。
    もちろん、これら企業の高収益は円相場の影響、社内のリストラクチャリングの努力の賜物であることはいがめないものの、メーカーの一人勝ちというふうに見るのは私だけであろうか。

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  8. 国公立病院に対する補助金の現状 −地域医療への影響−

    平成9年10月5日発行「日本医師会ニュース」より

    （表）国立病院への補助金（平成6年度） 単位：千円

    補助金の種類

    病院

    療養所

    合計

    病院経営費または療養所経営費

    99,410,454

    121,239,574

    220,650,028

    施設整備・設備整備費

    9,615,025

    5,473,747

    15,088,772

    資金運用部からの借入金残高

    		 　 　

    42,600,000

    合計

    		 　 　

    273,338,800

    （表）公立病院への補助金等（平成6年度） 単位：千円

    運営費に対する補助等

    国庫（県）補助金

    11,410,535

    他会計繰入金

    524,518,631

    小計（Ａ）

    535,929,166

    施設整備・設備整備等に対する補助金

    他会計出資金

    74,931,102

    他会計負担金

    37,913,975

    他会計借入金

    41,667,249

    他会計補助金

    11,465,448

    国・県補助金

    11,571,361

    小計（Ｂ）

    177,549,135

    合計 （Ａ）＋（Ｂ）

    713,478,301

    企業債

    346,124,729

    公立病院への運営費に対する補助金の合計額は、国立病院へのそれをはるかに上回り、約5,000億円に達しており、施設・設備整備費も約1,800億円に達している。また、企業債も、補助金によって返還されることから、結局は、一般会計からの補助金とみなすことができる。これを加えると、公立病院には年間1兆円を超える公的補助が交付されていることになる。

    国公立病院は上述のような各種補助金で手厚い保護を受け、さらに、公的機関なるがゆえに法人税・地方税などの課税もない。また、赤字が生じた場合には一般会計−つまり国民の税金−から損失補填を受けている。行政は、この説明として、国公立病院等は政策医療として特殊疾患診療・不採算医療などを担当していることを理由に挙げているが、それに該当する病院はほんの一部であって、大部分（特に都市部において）は一般病院として、民間医療機関と競合する形で医業を行っている。

    これほどの補助金を受けながらも、なおかつ、赤字経営の国公立病院が存在するという事実は、不採算医療を考慮に入れたとしても、現行の社会保険診療報酬が病院運営の確保はもとより、施設・設備の改良等にはまったく及ばないことを物語っている。

    そして、このような状況の中で、民間病院が必死の努力を続けて経営しているのに対し、国公立病院のみが多額の補助金によって保護され、しかも、それによって民間の経営を圧迫しているという事実は、目下の日本経済において支配的な「市場原理」「規制緩和による公平な競争原理の確立」などの視点から見ると、まったく不合理の一言に尽きる。

    昨今、政府の「規制緩和推進委員会」が「医療における規制を緩和し、医療に競争原理を導入すべきである」と提言している。しかし、競争原理を基底から阻害するような条件、つまり、公的助成制度が生み出す不平等を放置したままの状況下では、その提言はナンセンス以外の何物でもない。

    詳細情報：医療経営Archivesへ

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  9. 医療保険改革予測と今後についての私見 (1997.11.14)

    1. 当面の改定予測 国の財政構造改革の矛先が医療・福祉分野に向いているようだ。すでに報道されているように、診療報酬について、大蔵省は1998年度での引き上げを認めない方針を決め、通産省は国内総生産（ＧＤＰ）の名目成長率が年平均1.75％にとどまった場合、2025年度に国民医療費を１８兆円削減することが必要になるとの試算をまとめている。これらを受け、厚生省は来年度予算での医療費国庫負担4200億円圧縮を実現するための措置として、薬価引き下げ10％で2000億円、医療用材料費や、長期入院に対する診療報酬点数の引き下げなどで800億円程度、政府管掌健康保険への国庫負担割合切り下げで約700億円を切り詰める方向とのことである。さらに、入院時の食事代引き上げや、高額所得者に対する高額医療費の自己負担限度額引き上げによる国民負担そのものをも増やすことで、財政を再建しようとしている。

      これらの国側の方針と、日本医師会、各病院団体や製薬協とのつばぜり合いが、これから数ヶ月続いてくるものと思われる。

      しかし、冷静に現実を見詰めれば、少なくとも薬価引き下げ、材料費引き下げ、長期入院に対する入院費逓減制は必ず、来春の改定で実施されるように思う。この引き下げ分が技術料に反映されるか、反映されずにそのまま削減となるのかどうかが鍵になってくるように思う。

      厚生省の診療報酬体系改革案

    2. 今後のあるべき診療報酬

      1. ホスピタルフィーとドクターフィーの明確化、地域格差に応じた評価 問題としてホスピタルフィーとドクターフィーを明確に按分している仕組み、コスト管理が病院そのもので行われていない現状はいがめない。単に技術料という面のみをドクターフィーとするわけにもいかない。病院側からの分析、提案も必要に思う。

        地域による診療報酬の違いは、キャピタルコストの違いであって、人件費、材料費には無関係である。現状の診療報酬にキャピタルコストの考え方は入っていない。地域による評価はキャピタルコストの考え方、資本蓄積としてどれだけ（医業収入の何％）を認めるかという議論になると思われる。

      2. 定額性の拡大 定額性の導入の基本となるものはＤＲＧ、疾病分類になる。この点をあやふやにしたままの定額性の導入は、いくらチェック機関を設けても「粗診粗療」につながる。ＩＣＤ−10のような国際分類では、くくりが大きすぎて、より重篤な患者を搬入する医療機関においての採算割れが確実視される。

        疾病分類の作成なくしての定額性は危険であると思われる。

        定額性をとるならば、ＤＲＧ，ＰＰＳではなく、保険者の民営化であるＨＭＯも視野に入れる必要があると思われる。

      3. 自己負担増

        4. どうしても必要な医療に自己負担増や特定療養費の徴収は、日本という国そのものが国民へのサービスを放棄し、公務員のみの安定のための国家であるとの批判に応えられるものではない。

        国民医療をめりはりを持って分けていく必要があると思われる。どうしても必要な医療に対しては公費負担。患者の要望・心配などに対して応える医療に対しては一部自己負担。まったくの欲求以外何物でもない医療に対しては全額自己負担というのも、一手のように思われる。ここでは、患者のニーズを判定する機構が必要となり、そのために新たな公的機関の設置は行革に逆行する。それ故、前述の民間機関であるＨＭＯに判定を担わせることもよいかと思う。

        室料差額、特定療養費、食事療養費、混合診療、自由診療などの自己負担に対して、患者側の満足と納得を提供できる多彩なメニューの提示が必要になってくる。すなわち医療機関側がいかに制度に適応できるかが問題となってこよう。

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